健康調査

健康調査について

合宿・遠征・練習会を安全に実施するため、参加する選手の健康状態および薬剤の使用状況を、東京都水泳協会事務局および医科学委員会で事前に把握し、実施期間中の医療体制およびコンディショニングサポート体制を整えます。
以下の調査に必要事項を入力して最下段の「送信」をクリックしてください。
尚、本健康調査に含まれる個人情報は、事業実施期間中のメディカルサポートのみに使用し、情報の管理を徹底するとともに、事業終了後は東京都水泳協会および医科学委員会が責任を持って破棄いたします。また必要に応じて、帯同スタッフと情報を共有する可能性があることを予めご了解ください。

公益財団法人東京都水泳協会
事 　務 　局
医科学委員会

性別

 

◆◆◆　健　康　調　査　◆◆◆

【血液型】

 

【今までにアレルギーをおこしたことがありますか？】

【食べ物】
なしあり
”あり”の場合　食品名

→エピペンの所持なしあり


【クスリ】
なしあり
”あり”の場合　薬品名


【花粉症】
なしあり
”あり”の場合　植物名


【その他】
なしあり
”あり”の場合　その内容

 

【これまでに治療を受けるほどの病気をしたことがありますか？】

【循環器（心臓疾患、不整脈など）】
なしあり
”あり”の場合　病名等


【消化器（胃潰瘍、肝炎、腸炎など）】
なしあり
”あり”の場合　病名等


【呼吸器（ぜんそく、気胸、肺炎、過換気症候群など）】
なしあり
”あり”の場合　病名等


【代謝内分泌疾患（甲状腺、糖尿病など）】
なしあり
”あり”の場合　病名等


【血液（貧血、リンパ腺など）】
なしあり
”あり”の場合　病名等


【神経（けいれん、てんかんなど）】
なしあり
”あり”の場合　病名等


【腎臓（ネフローゼ、膀胱炎、腎炎など）】
なしあり
”あり”の場合　病名等


【皮膚（アトピー、湿疹など）】
なしあり
”あり”の場合　病名等


【眼（ものもらい、結膜炎など）】
なしあり
”あり”の場合　病名等


【耳鼻咽喉科（中耳炎、副鼻腔炎など）】
なしあり
”あり”の場合　病名等


【婦人科（月経異常、卵巣のう腫、子宮筋腫など）】
なしあり
”あり”の場合　病名等


【歯科口腔外科（虫歯、顎（がく）関節症など）】
なしあり
”あり”の場合　病名等


【その他】
なしあり
”あり”の場合　病名等

 

【これまでに治療を受けるほどのケガをしたことがありますか？】

【首】
なしあり
”あり”の場合　診断名・治療時期等


【肩】
なしあり
”あり”の場合　診断名・治療時期等


【肘】
なしあり
”あり”の場合　診断名・治療時期等


【腰】
なしあり
”あり”の場合　診断名・治療時期等


【股関節】
なしあり
”あり”の場合　診断名・治療時期等


【膝】
なしあり
”あり”の場合　診断名・治療時期等


【足】
なしあり
”あり”の場合　診断名・治療時期等


【骨折】
なしあり
”あり”の場合　診断名（部位）


【その他】
なしあり
”あり”の場合　診断名・治療時期等

 

【現在治療中の病気やケガがありますか？】

なしあり
病名（診断名）・服用（投与）中の薬品名

 

【現在使用している薬・サプリメント等がありますか？】

なしあり
薬・サプリメント等名称

 

【ＴＵＥ（治療目的に係る除外措置）申請をしていますか？】

なしあり

 

TUEとは『禁止物質・方法』を治療目的で使用したい場合の手続きのことで、認められれば特例としてその『禁止物質・方法』が使用することができます。TUEが認められなかった場合に、その『禁止物質・方法』を使用するとアンチ・ドーピング規則違反となります。

 

TUE申請の内容（診断名、使用物質・方法、申請時期、有効期限等

 

【現在のコンディション】

【全体的な体調】
良好普通問題あり


【睡眠】
良好普通問題あり


【食欲】
旺盛普通低下


【便通】
良好便秘下痢


【気になる自覚症状やケガ（痛み）など】
なしあり
"あり"の場合は症状を入力してください

 

【コーチ（引率者）に伝えておきたいことがありますか？】

なしあり
"あり"の場合は内容を入力してください

 

◆男子選手は以上です。入力内容を確認して最下段の「送信」をクリックしてください◆

 

◆以下は女子選手のみ回答してください◆

【女性選手】

【初潮はありましたか？】
なしあり

【初潮の時期】
歳ヵ月

【月経周期】
規則的不規則無月経

【無月経の場合】

【出血量】
多い普通少ない

【月経の痛み】

【薬を服用する場合の薬品名】

 

◆健康調査は以上です。入力内容を確認して「送信」をクリックしてください◆